Isoniazide 200

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Fattori di rischio per lo sviluppo di tubercolosi dopo isoniazide chemioprofilassi in dell'immunodeficienza umana VirusInfected pazienti Abstract La beneficio a lungo termine della chemioprofilassi isoniazide nel virus dell'immunodeficienza umana (HIV) pazienti infettati e fattori di rischio per l'insufficienza isoniazide sono state studiate in 131 pazienti con infezione da HIV che hanno ricevuto .001 ). I nostri dati suggeriscono reinfezione come la principale causa di tubercolosi dopo la profilassi isoniazide. A causa del difettoso immunità cellulare, i pazienti doppiamente infettati con Mycobacterium tuberculosis e HIV hanno una sensibilità speciale per lo sviluppo della tubercolosi (TB), con un'incidenza stimata di 710 ogni anno 1. 2. Pertanto, l'identificazione e la profilassi successive di pazienti affetti da HIV a rischio per la tubercolosi costituiscono sia una priorità nella gestione clinica dei pazienti e un importante misura di salute pubblica. Un corso di 12 mesi di isoniazide, 5 mg / kg di peso corporeo, è stato dimostrato efficace nel prevenire la tubercolosi in studi a breve termine. Recentemente, 9 mesi è stata proposta come durata standard per il trattamento di infezione latente con isoniazide 3. Pochi dati, tuttavia, sono stati segnalati circa la durata della protezione conferita dalla somministrazione isoniazide nei pazienti HIV-positivi, anche prima della somministrazione della terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART), quando i pazienti hanno sviluppato uniformemente immunosoppressione progressiva. Pertanto, è difficile stimare il rischio di malattia per pazienti che hanno ricevuto isoniazide diversi anni fa. Inoltre, nonostante abbondanti informazioni sul successo a breve termine di isoniazide come profilassi 2. 3, sono disponibili pochi dati sulle cause di fallimento isoniazide. Lo scopo di questo studio era di valutare il beneficio a lungo termine della profilassi isoniazide e per identificare i fattori di rischio associati al successivo sviluppo della tubercolosi nei pazienti con infezione da HIV conformi che hanno ricevuto un adeguato corso di terapia preventiva isoniazide. Metodi. Tutti i pazienti con infezione da HIV che hanno avuto un test cutaneo alla tubercolina positivo (TST), che hanno completato 9 mesi di chemioprofilassi isoniazide, e che ha avuto un follow-up nella nostra unità di AIDS che è durato 1 anno dopo la chemioprofilassi isoniazide o fino alla morte, sono stati inclusi in questo studio. Un TST positiva è stata definita come la presenza di 5 mm di indurimento 72 h dopo l'iniezione intradermica di 2 U del ceppo RT-23, applicata con il metodo Mantoux 4. Le informazioni raccolte dai registri pazienti inclusi i dati demografici, conta iniziale delle cellule CD4, il rispetto, la tossicità, fattori predisponenti per l'infezione da tubercolosi prima e dopo isoniazide, incidenza di e il tempo di sviluppo di tubercolosi, la conta delle cellule CD4 al momento della malattia, e la sopravvivenza . Fattori considerati come condizioni predisponenti per l'infezione TB inclusi reclusione, senza fissa dimora, l'abuso di alcol, la continuazione del attiva l'uso di droghe per via endovenosa, e il contatto intimo con un paziente con malattia tubercolare. I pazienti hanno ricevuto ogni giorno isoniazide auto-somministrato con così come la consulenza e la formazione, e vicino il supporto di qualsiasi problema è stato fornito come garantito. In ogni visita, la conformità è stata valutata mediante domande specifiche circa l'assunzione di isoniazide. I pazienti che hanno interrotto la profilassi a causa della tossicità prima di 9 mesi di terapia sono stati esclusi dallo studio. Tutti i pazienti sono stati seguiti nella nostra unità di AIDS, anche durante il periodo di detenzione, se presente. Tempo di TB è ritenuto dal momento del completamento della profilassi alla data di diagnosi della malattia. Una diagnosi di tubercolosi è stata stabilita quando M. tuberculosis è stato isolato da un campione clinico quei casi senza una cultura positiva, non sono stati inclusi. Abbiamo anche escluso i pazienti che hanno ricevuto un trattamento prolungato (1 mese. Paziente di follow-up è stato censurato al 31 dicembre 1996, al fine di evitare l'influenza della HAART dell'incidenza della tubercolosi. Il tempo di sviluppo di tubercolosi è stato stimato utilizzando il metodo di Kaplan-Meier, e il confronto tra le curve è stata valutata utilizzando log-rank test. per l'analisi, la persistenza dei fattori di rischio per l'esposizione a TB è stata definita come una variabile dicotomica. un Cox metodo rischi proporzionali è stato sviluppato per determinare i fattori associati al successivo sviluppo della malattia, dopo gli aggiustamenti sono state fatte per la conta delle cellule CD4. Risultati. Dal 1987 al 1996, per un totale di 131 pazienti sono stati inclusi nello studio (418 anni-persona). l'età media era di 35 anni (range, 2158 anni), e 78 erano di sesso maschile. la predominante fattori di rischio per l'infezione da HIV sono state l'iniezione di droga (in 82 dei pazienti), l'omosessualità (8), i rapporti eterosessuali con un partner infetto (6), e sconosciuto (4). nel complesso, la mediana della conta delle cellule CD4 al momento della profilassi è stata 405 cellule / ml (range interquartile IQR, 266616 cellule / ml), 60 pazienti sono stati in Centri di AIDS for Disease Control and Prevention (CDC) fase a, e solo 5 pazienti (3) ha avuto una prima definente l'AIDS. Senza determinazioni carica virale erano disponibili nella routine clinica durante il periodo di follow-up. Anche se tutti i pazienti avevano un TST positivo, un fattore predisponente per l'infezione da tubercolosi è stato identificato in 116 pazienti (89), in particolare la tossicodipendenza (83), prima di reclusione (21 o 28 casi), o lo stretto contatto con un paziente recentemente diagnosticato un TB (10). Da segnalare, 38 pazienti (21) hanno 1 fattore per l'infezione da tubercolosi. Il follow-up è stata di 43 mesi (range, 14118 mesi), con 38 di pazienti con un 5 anni di follow-up. Dopo chemioprofilassi isoniazide, la persistenza di fattori di rischio per l'esposizione a TB è stata osservata in 41 pazienti (33): la tossicodipendenza in 33, nuova ammissione carcere di 8, e senza fissa dimora in 3 casi. TB sviluppato in 8 pazienti (6) una mediana di 33 mesi dopo il completamento della profilassi (0,61 casi per 100 pazienti-anno di follow-up), senza differenze tra i pazienti trattati con 9 o 12 mesi di terapia con isoniazide (P .42). Kaplan-Meier stima della probabilità di rimanere liberi di tubercolosi è stata del 95 dopo 3 anni e 73 dopo 8 anni di follow-up (figura 1). In questi 8 casi, non M. tuberculosis ceppo è stato isoniazide resistente. Kaplan-Meier stima di sviluppo di tubercolosi nei pazienti con infezione da HIV dopo chemioprofilassi isoniazide. Alla data di censura, mediana conta di cellule CD4 in questa coorte di pazienti era di 387 cellule / L (IQR, 233520 cellule / L), e 19 pazienti (15) hanno progredito ad una peggiore fase AIDS CDC. Solo 10 pazienti (8) sono morti durante il periodo di studio. In un'analisi univariata, l'iniezione di droga come fattore di rischio per l'infezione da HIV (P .02), più bassa conta di cellule CD4 media iniziale (186 cellule / L contro 425 cellule / LP .03), e la persistenza di fattori di rischio per l'infezione da tubercolosi ( P .04) erano statisticamente associati con lo sviluppo della malattia. Nel metodo rischi proporzionali Cox, tuttavia, solo la persistenza di condizioni predisponenti per TB dopo isoniazide era statisticamente associato con lo sviluppo di TB (rischio relativo, 3.17 95 CI, 1,5617 P tabella 1). modello multivariato di fattori di rischio per la tubercolosi dopo la profilassi isoniazide. Discussione. benefici a lungo termine di chemioprofilassi isoniazide per prevenire la riattivazione TB è stata dimostrata in pazienti immunocompetenti con un TCT positivo 5. Inoltre, l'efficacia di isoniazide nel prevenire la tubercolosi nei pazienti con infezione da HIV è stato dimostrato in entrambi gli studi retrospettivi e prospettici 2. 6. 7. Il grado di protezione descritto dopo isoniazide, tuttavia, varia da casi tra i 27 pazienti per un follow-up mediano di 25 mesi 6 e 8,9 per 100 anni-paziente 327 mesi dopo la profilassi 7. Queste differenze potrebbero, almeno in parte, essere dovuta alla popolazione HIV incluso (percentuale di pazienti a più alto rischio, come ad esempio consumatori per via parenterale iniezione di stupefacenti o detenuti) o i criteri stabiliti per la diagnosi della tubercolosi (coltura positiva vs. definizione clinica) 8. Inoltre, non è stato stabilito il beneficio a lungo termine di isoniazide, ed esiste preoccupazione per la riattivazione della malattia, non appena conta delle cellule CD4 cadono 7. 9. Il nostro studio dimostra che la terapia preventiva isoniazide fornisce un beneficio a lungo termine nei pazienti con infezione da HIV (0.61 per 100 pazienti-anno), con una probabilità cumulativa di TB 90 TB calo di incidenza. Questo basso tasso di tubercolosi dopo isoniazide è simile a quella descritta in un piccolo studio di 29 pazienti che sono stati seguiti per un periodo mediano di 89 mesi (1,6 per 100 anni-paziente) 12. Recentemente, Gourevitch et al. 11 descritto un tasso di 0,51 per 100 pazienti-anno in una popolazione simile di stupefacenti per via parenterale con una TST positivo. Non è noto se sviluppo di TB dopo profilassi è secondario alla riattivazione di un'infezione latente o ad un'infezione nuova acquisizione. È stato suggerito che l'isoniazide non può sradicare l'intera popolazione di M. tuberculosis. Così, nonostante la chemioprofilassi isoniazide, i casi di tubercolosi attiva potrebbero essere anticipate a lungo termine sopravvissuti pazienti affetti da HIV con immunosoppressione progressiva. Vi è, tuttavia, la prova di trasmissione nei centri per i pazienti affetti da HIV 13. 14, e fino a 40 dei casi a New York erano apparentemente a causa di recenti infezioni 15. Il nostro studio dimostra che la persistenza di condizioni predisponenti per l'infezione TB, come la tossicodipendenza o nuove ammissioni di prigionia, è stato il principale fattore di rischio per la tubercolosi nella nostra popolazione, con aumento di 3 volte del rischio di tubercolosi. Questo fatto non è sorprendente, in considerazione della elevata incidenza di trasmissione di tubercolosi tra i consumatori per via parenterale o detenuti nella nostra zona 16. 17 e suggerisce reinfezione come la principale causa di tubercolosi dopo chemioprofilassi isoniazide. In questo modo, un recente studio randomizzato nella nostra zona ha trovato un rischio relativo di TB 9 volte più alto nei prigionieri, nonostante il completamento di un ciclo di 12 mesi di isoniazide 18. Inoltre, reinfezione, non ricaduta, è stato identificato come il motivo principale per la tubercolosi in una coorte di minatori con infezione da HIV che hanno completato con successo il trattamento 19, e un recente studio ha dimostrato l'utilità di continuare chemioprofilassi isoniazide per evitare il ripetersi dopo il completamento della TB trattamento 20. Ci sono 2 pregiudizi insiti nel nostro studio. In primo luogo, la maggior parte dei nostri pazienti hanno ricevuto chemioprofilassi isoniazide presto nel corso di infezione da HIV, come confermato dal numero di cellule CD4 mediana e lo stadio AIDS CDC, e avevano un basso tasso di progressione dell'infezione da HIV. A causa di questo stato immunologico relativamente sostenuto, non siamo in grado di stimare l'effetto di importanti goccia conta dei CD4 sul tasso di tubercolosi. Questa limitazione, tuttavia, non può essere significativo al momento, poiché il dell'immunodeficienza della maggior parte dei pazienti diminuisce dopo il trattamento con HAART. In secondo luogo, una elevata incidenza di TB potrebbe trovare poco dopo isoniazide nei pazienti non conformi, nei quali riattivazione di bacilli dormiente può essere la causa di TB 21. Abbiamo selezionato per i pazienti compliant di studio che hanno ricevuto 9 mesi di chemioprofilassi isoniazide e non ricevevano HAART e nei quali il calo del tasso di malattia può essere pienamente attribuiti alla terapia isoniazide. Higher diminuzione del tasso di TB dopo isoniazide può essere anticipata, in quanto l'introduzione della HAART, in vista del restauro immunitario associato effettivo trattamento antiretrovirale. In un recente studio, Girardi et al. 22 hanno trovato una significativa riduzione del rischio di TB per i pazienti trattati con la terapia tripla combinazione. Solo 7 dei pazienti nel loro studio avevano un TST positivo, però, e la positività alla tubercolina è rimasto il principale fattore di rischio per la tubercolosi. In sintesi, questo studio conferma il beneficio a lungo termine raggiunto con 912 mesi di profilassi isoniazide nei pazienti con infezione da HIV compatibili con TST positivo e dà ulteriore sostegno alle raccomandazioni attuali. La conformità con la terapia deve essere garantita, anche in programmi osservati direttamente 23. 24, e strategie specifiche devono essere indirizzate al fine di evitare una nuova infezione TB anziché per la profilassi o periodici per tutta la vita. Così, l'attuazione di linee guida controllo delle infezioni in ambiente carcerario, o programmi di mantenimento con metadone per i tossicodipendenti a rischio per la tubercolosi, può essere importante quanto la chemioprofilassi isoniazide. Ricevuto il 10 aprile 2001. Revisione ricevuto 9 agosto 2001. 2002 dalle Malattie infettive Society of America Referenze Pape JW. Jean SS. Ho JL. Hafner A. Johnson WD Jr. Effetto della profilassi isoniazide sulla incidenza di tubercolosi attiva e la progressione dell'infezione da HIV. Lancet 1993 342. 268 - 72.